Beaucoup d’assurés confondent la base de remboursement de la sécurité sociale et le tocket modérateur quand on parle d'assurance maladie. Quel taux de remboursement est prévu pour chacun d’eux ? Comment sont-ils calculés ? Il est important de comprendre le tarif conventionnel pour différencier la base de remboursement de la sécurité sociale du ticket modérateur.
Le tarif conventionnel : de quoi s’agit-il ?
Le tarif conventionnel définit le prix des soins et le prix d’une consultation chez les médecins qualifiés de conventionnés. Il est régi par l’assurance-maladie, par les organismes de la sécurité sociale et par les professionnels de la santé. Les médecins conventionnés doivent facturer le même tarif de base pour un même soin. À titre d’exemple, une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1 est conventionnée à 25 Euros. Il doit facturer cette somme pour permettre un remboursement auprès de l’organisme de la sécurité sociale. Dans le cas d’un montant supérieur au tarif de base, le médecin applique le dépassement d’honoraire comme ceux dans le secteur 2.
Quelle est la base de remboursement de la sécurité sociale ?
La base de remboursement de la sécurité sociale se réfère au tarif conventionnel pour indemniser votre frais de consultation chez un médecin. Le taux de remboursement de la sécurité sociale par votre assurance-maladie s’élève à 70% du tarif de base conventionnel et ce sans prendre en compte le dépassement d’honoraire. Le reste est pris en charge par votre mutuelle santé à travers le ticket modérateur. Si vous avez été pris en charge par un médecin du secteur 1, la valeur de la couverture attribuée par la sécurité sociale sera de 16, 5 Euros. Ce chiffre est obtenu après avoir enlevé 1 euro pour la franchise médicale (25 Euros*70% - 1 euro = 16,5 Euros). Pour le secteur 2, vous payerez plus à cause du supplément d’honoraire mais la sécurité sociale ne remboursera que sur la base du tarif conventionnel.
Qu’en est-il donc, du ticket modérateur ?
Le ticket modérateur définit la somme restante entre la base du tarif conventionnel et le montant du remboursement pris en charge par la sécurité sociale. Vous devez souscrire une mutuelle ou une complémentaire santé pour bénéficier d’un ticket modérateur. En effet, c’est votre mutuelle santé qui indemnise cette différence. La valeur du montant dû par un ticket modérateur est donc de 7,5 Euros (25 – 17,5 = 7,5). Vous pouvez souscrire une mutuelle santé à 100%, voire 200% de remboursement pour couvrir la totalité de vos dépenses chez un médecin, même celui exerçant dans le secteur 2. Dans ce cas, la mutuelle prend en charge même les dépassements d’honoraire.